AKI的诊断和分类

• 病因及风险因素
  • 肾前性AKI：低血容量、心输出量降低、肾脏血管收缩/调节异常、全身血管过度扩张等
  • 肾性AKI：肾血管疾病、肾脏微血管疾病、肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等
  • 肾后性AKI：膀胱颈病变、尿道病变、输尿管病变等
• 诊断标准
  • RIFLE标准：血清肌酐在7d内升高超过50%，基于GFR和UOP下降以及肌酐升高水平定义AKI风险、损伤和衰竭阶段
  • AKIN标准：在RIFLE基础上，将评估时间窗缩短至48h，引入血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl作为风险级别诊断条件
  • KDIGO标准：融合RIFLE和AKIN标准，在重症患者中提高AKI诊断率，预测住院死亡率更具优势

重症AKI患者RRT启动时机

• 临床问题：AKI患者何时启动RRT
• 推荐意见
  • 不建议对AKI 1 - 2期患者常规启动RRT，启动时机取决于患者临床表现和疾病状态是否存在需RRT纠正的情况（极低质量证据，弱推荐）
  • AKI患者出现危及生命的液体过负荷、电解质或酸碱平衡紊乱时，应尽早启动RRT；对BUN > 40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者不应延迟启动RRT（极低质量证据，弱推荐）
• 研究分析
  • 多项研究荟萃分析显示，不同分期启动RRT在住院病死率、90d病死率、ICU病死率等方面差异无统计学意义
• 心脏外科术后AKI患者启动时机
  • 推荐对进展为AKI 2期的心脏外科术后患者早期启动RRT（极低质量证据，弱推荐）
  • 早期启动RRT可能使患者获益，可降低住院病死率、心律失常和术后低心排发生风险

RRT血管通路的建立和维护

置管部位选择

• 推荐右侧颈内或股静脉（极低质量证据，弱推荐）
• 右侧颈内静脉：表浅，距右心房近，穿刺并发症和感染发生率低
• 股静脉：穿刺难度小，并发症风险低，但易被污染，血流量易受腹压影响
• 锁骨下静脉：感染率低，但穿刺并发症风险高，影响导管血流量，血栓及静脉狭窄风险高，不常规选择
• 重症患者需考虑留置其他血管通路需求
• 颈内和股静脉在穿刺出血、血栓、血流感染等方面差异无统计学意义

抗菌涂层导管使用

• 不常规推荐，存在CLABSI高危因素的重症患者可考虑（极低质量证据，弱推荐）
• 抗菌导管可减少CLABSI发生率和感染相关死亡率，但可能筛选出耐药菌株
• 高危因素：预期留置超7d、APACHEⅡ评分高、发生CLABSI影响预后
• 多项荟萃分析显示抗菌导管可降低CLABSI发生率和微生物定植率

超声评估与穿刺引导

• 推荐超声评估、定位及引导下穿刺（中质量证据，强推荐）
• 超声能精准显示血管结构，发现异常，减少并发症，缩短穿刺时间
• 多项荟萃分析显示超声引导可提高置管成功率，降低并发症发生率和CLABSI发生率
• 超声定位穿刺成功率、一次性穿刺成功率更高，动脉损伤和穿刺血肿并发症更少

导管放置深度

• 颈内静脉导管尖端：上腔静脉下1/3段内或上腔静脉与右心房交界处上方1 - 2cm
• 股静脉导管尖端：下腔静脉内，位于或略高于髂总静脉汇合处水平（BPS）
• 导管功能与尖端位置相关，合适位置可降低CLABSI和血栓风险，减少再循环率

AKI患者RRT模式选择

RRT模式选择

• AKI患者可根据病情和目标选CRRT或IRRT；血流动力学不稳定或急性颅脑损伤致颅高压患者优先选CRRT（极低质量证据，弱推荐）
• CRRT可清除代谢产物和炎性介质，提高血流动力学耐受性，减轻脑水肿
• 多项RCT研究显示CRRT与IRRT在住院死亡率和肾功能恢复方面无显著差异
• 部分研究表明CRRT对血流动力学和颅内压控制更优

CRRT模式选择

• AKI患者综合溶质清除目标和滤器寿命选CRRT模式（低质量证据，弱推荐）
• CVVH：对流清除中分子，滤器寿命短
• CVVHD：弥散清除小分子，滤器寿命长
• CVVHDF：兼具对流和弥散，能清除小分子和中分子
• 多项研究显示CVVH滤器寿命短，CVVHDF滤器寿命长且中分子清除增加
• CVVH患者30d死亡风险高于CVVHDF，CVVH与CVVHD病死率无显著差异

置换液稀释方式选择

• 推荐意见
  • 综合考虑滤器寿命、抗凝方式及溶质清除目标等因素，个体化决策与调整（BPS）
• 稀释方式及特点
  • 前稀释：置换液在血液进滤器前输入，减少滤器内凝血、延长滤器寿命，但降低溶质清除效率
  • 后稀释：血液经滤器超滤和溶质清除后，在滤器静脉端管路输入置换液，溶质清除效率高，但易致滤器内血栓、缩短滤器寿命
• 研究分析
  • 3项相关研究，荟萃分析显示CVVH模式下，肝素全身抗凝时，前稀释组较后稀释组滤器寿命延长4.77 h，但差异无统计学意义
• 选择考虑因素
  • 患者血流动力学稳定性、凝血功能状态、溶质清除需求等，高抗凝需求增加前稀释比例，高溶质清除需求加大后稀释比例

特殊膜材滤器选择

高截留滤器

• 推荐意见
  • 脓毒症AKI患者不建议常规使用（低质量证据，弱推荐）
• 原理
  • 脓毒症AKI主要因失代偿细胞因子风暴，传统滤器对中、大分子炎症介质清除有限，高截留滤器孔径大，能有效清除中、大分子蛋白并减少白蛋白丢失
• 研究分析
  • 8项相关研究，1项RCT显示应用高截留滤器可降低去甲肾上腺素剂量、增加IL - 6和IL - 1R清除，荟萃分析显示不能改善病死率

吸附型滤器

• 推荐意见
  • 不建议脓毒症AKI患者RRT时常规使用（低质量证据，弱推荐）
  • 常规RRT疗效不佳且表现为高炎症反应的顽固性休克伴AKI患者可考虑使用（极低质量证据，弱推荐）
• 原理
  • 吸附型滤器可吸附细胞因子和（或）内毒素，脓毒症休克合并AKI不良预后与内毒素和细胞因子水平相关
• 研究分析
  • 22项研究比较吸附型与普通滤器，2项RCT荟萃分析显示不能降低28 d病死率，6项回顾性病例对照研究荟萃分析显示能降低28 d病死率，既往荟萃分析显示能改善SOFA评分等
• 适用情况
  • 血流动力学不稳定、高炎症反应或降钙素原>30 ng/ml的顽固性休克合并AKI患者可考虑使用

RRT抗凝方式选择

启动CRRT前评估

• 推荐意见
  • 启动CRRT前充分评估出血和血栓风险，根据结果选抗凝方式（BPS）
• 评估内容
  • 基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能、出血情况、血栓栓塞史、既往血液净化治疗凝血情况等
• 评估方法
  • Swartz出血风险评估分级，易栓症筛查评估凝血风险

无出血风险患者抗凝选择

• 推荐意见
  • 首选RCA；有枸橼酸蓄积风险，首选肝素抗凝（中质量证据，强推荐）
• 抗凝剂特点
  • RCA抗凝效果好但可能有代谢并发症，普通肝素操作简便、价格低廉，低分子肝素易蓄积出血且监测不便
• 研究分析
  • 12篇RCT荟萃分析显示RCA较肝素滤器寿命长18.14 h，代谢并发症风险高，病死率无差异；3篇RCT荟萃分析显示RCA较低分子肝素滤器寿命长1.78 h

有出血风险患者抗凝选择

• 推荐意见
  • 首选RCA（高质量证据，强推荐）
  • 有出血风险且合并枸橼酸蓄积风险，考虑甲磺酸萘莫司他抗凝（低质量证据，弱推荐）
  • 活动性出血或严重凝血功能障碍，使用枸橼酸或甲磺酸萘莫司他有风险时，选无抗凝方式（低质量证据，弱推荐）
• 抗凝剂特点
  • RCA可减少出血并发症，局部肝素 - 鱼精蛋白有“反跳”出血和过敏风险，甲磺酸萘莫司他有局部抗凝作用但有出血和过敏风险，无抗凝方式滤器寿命短
• 研究分析
  • 12篇RCT荟萃分析显示RCA较肝素出血并发症减少70%；3项RCT荟萃分析显示RCA较低分子肝素出血并发症减少60%；7篇观察性研究荟萃分析显示RCA与甲磺酸萘莫司他滤器寿命和出血风险无显著差别，但RCA代谢并发症高；3篇RCT荟萃分析显示甲磺酸萘莫司他较无抗凝滤器寿命长10.59 h；6篇研究荟萃分析显示甲磺酸萘莫司他出血风险低于肝素；2篇RCT荟萃分析显示RCA滤器寿命长于无抗凝，代谢并发症高，出血风险无差异

肝素诱发的血小板减少患者CRRT抗凝方式选择

• 推荐意见：可优先采用阿加曲班抗凝（低质量证据，弱推荐）
• HIT机制：血小板第4因子与肝素形成复合物，刺激免疫细胞产生HIT抗体，诱导血小板活化聚集、促进血栓形成
• 治疗原则：避免应用肝素和低分子肝素，可使用磺达肝癸钠、直接凝血酶抑制剂等
• 阿加曲班优势：经肝脏代谢，在肾衰患者CRRT抗凝方面比经肾代谢药物有优势；出血风险较小；可缩短住院时长，降低出血、血栓栓塞事件发生率及死亡率
• 注意事项：肝功能不全人群应谨慎使用

RRT治疗置换液选择

碳酸氢盐与乳酸盐置换液比较

• 推荐意见：可选用碳酸氢盐置换液（极低质量证据，弱推荐）
• 成本效益：碳酸氢盐缓冲液价格比乳酸盐高28%
• 酸碱调节：碳酸氢盐无需代谢，起效快，适用于急性酸中毒；乳酸盐需经肝/肌肉代谢，对肝功能障碍或低灌注患者有风险
• 研究结果：两组临床结局无显著差异，碳酸氢盐组血乳酸水平更低，可降低心血管事件风险、提升平均动脉压并减少低血压事件，但需警惕电解质紊乱风险

枸橼酸抗凝时含钙与无钙置换液选择

• 推荐意见：含钙和无钙置换液均可选择（低质量证据，弱推荐）
• 抗凝原理：枸橼酸与钙离子螯合，降低游离钙离子浓度阻断凝血
• 无钙置换液优势：可在低枸橼酸用量下实现抗凝，减少蓄积；避免含钙置换液后稀释时静脉壶处凝血风险，延长滤器和管路使用寿命
• 研究结果：滤器寿命及并发症差异无统计学意义

含磷与无磷置换液选择

• 推荐意见：建议选用含磷置换液（极低质量证据，弱推荐）
• 作用：补充患者体内流失的磷，预防和减少低磷血症
• 研究结果：住院病死率无显著差异；含磷置换液可缩短ICU及总住院时间，降低低磷血症发生率

AKI患者CRRT治疗剂量

高处方剂量获益情况

• 推荐意见：不推荐初始处方剂量>50 $ml·kg^{-1}·h^{-1}$（低质量证据，弱推荐）
• 原因：未展现更多临床获益，可能引发不良代谢问题，延长住院时间，增加医疗资源消耗；仅在紧急状态下需临时调整剂量
• 研究结果：常规剂量可显著缩短患者ICU及总住院时间

最佳剂量范围

• 推荐意见：推荐初始处方剂量范围为35 - 50 $ml·kg^{-1}·h^{-1}$，并根据动态溶质清除目标调整（低质量证据，弱推荐）
• 优势：可实现有效溶质清除，提高肾功能恢复率，缩短住院时间，兼顾治疗有效性与实用性
• 研究结果：中剂量在肾功能恢复和住院时间方面表现良好

脓毒症相关AKI患者最佳剂量

• 推荐意见：无充分证据推荐最佳剂量，建议个体化处方与动态调整（极低质量证据，弱推荐）
• 原因：病理生理机制复杂，个体病情差异显著
• 研究结果：不同剂量组关键临床结局指标差异无统计学意义

最佳净超滤率

• 推荐意见：无充分证据推荐
• 无充分证据推荐最佳净超滤率，建议个体化调整（极低质量证据，弱推荐）
• 较高净超滤率或与低死亡率相关，但证据质量低

AKI患者RRT治疗的撤离

尿量恢复指导RRT撤离

• 建议停机前1 d尿量≥600 ml/24 h或停机当日尿量≥1 000 ml/24 h作为试停机参考（极低质量证据，弱推荐）
• 尿量恢复反映肾功能早期恢复，成功撤离组尿量显著高于失败组

呋塞米激发试验（FST）用于RRT撤离

• 试停机时可考虑采用FST评估肾小管功能与预测成功撤离（极低质量证据，弱推荐）
• FST可间接判断肾小管功能恢复，现有研究多为小样本，需大规模研究验证

肌酐清除率指导RRT撤离

• 试停机48 h内监测肌酐清除率，达20 - 30 ml/min可作撤离参考（极低质量证据，弱推荐）
• 肌酐清除率能定量评估残余肾功能，与RRT成功撤离相关

体外膜肺氧合（ECMO）联合RRT治疗

RRT治疗适应证及启动时机

• 接受ECMO治疗患者液体过负荷常规治疗无效，建议尽早启动RRT（极低质量证据，弱推荐）
• ECMO治疗可诱发液体过负荷，RRT启动时间与死亡风险负相关

设备回路连接方式

• 推荐意见：可选择整合并联方式或平行方式（BPS）
• 整合并联方式：将RRT系统接入ECMO循环回路，启动速度快，无需额外血管通路，避免穿刺相关问题
• 平行方式：ECMO与RRT各自建立血管通路，RRT独立运行，参数调节不受ECMO影响，护士可独立更换回路
• 研究结果：平行组与整合并联组出院生存率、RRT治疗剂量完成率、住院死亡率、导管相关感染发生率、RRT启动72 h内滤器血栓发生率、非计划性回路更换率无显著差异；平行组RRT启动时间显著延长，滤器使用寿命显著缩短

ECMO联合RRT治疗的RRT抗凝策略

• 推荐意见：无枸橼酸抗凝禁忌时，RRT采用RCA（BPS）
• 原因：ECMO全身系统性抗凝难以满足RRT需求，RCA不影响ECMO抗凝管理，可降低RRT血栓形成且不增加出血风险
• 研究结果：采用RCA组滤器寿命显著延长，红细胞输注量更少；肝素联合RCA组RRT回路血栓发生率显著低于单纯肝素组，滤器寿命显著延长